|| *रोगी प्रपत्र* ||

|| *कृपया पूर्ण जानकारी दें कुछ भी छिपाएं नहीं जिससे ऑन लाइन चिकित्सा देने में हम समर्थ हो।* ||

*(9 वर्ष से अधिक आयु के महिला एवं बालिका के लिए प्रश्न)-*

*(मोबाइल नंबर देना अनिवार्य है, नहीं तो चिकत्सा देनें में हम असमर्थ होंगे)*

*प्रतिदिन चिकित्सक को अपनी स्थति से अवगत कराये नहीं तो चिकित्सा रोक दी जायेगी ।*