|| *रोगी प्रपत्र* ||
|| *कृपया पूर्ण जानकारी दें कुछ भी छिपाएं नहीं जिससे ऑन लाइन चिकित्सा देने में हम समर्थ हो।* ||
रोगी का नाम
ईमेल
मोबाइल नंबर
जन्म तिथि
लम्बाई
वजन
कौन सा स्वाद सबसे ज्यादा पसंद है
कौनसा रंग सबसे ज्यादा पसन्द है
समस्या क्या- क्या है
समस्या बढ़ने का समय
रोगी कब आराम महसूस करता है
आपने अभी तक क्या चिकित्सा ली
दर्द
मल की स्थिति
मल की स्थिति
मल की रंग
मूत्र दिन में कितनी बार
मूत्र सोने के बाद रात में कितनी बार
पेशाब का रंग
समस्या के समय
समस्या किस आयु या कितने वर्ष/महीने से है
समस्या बढ़ने का समय, महीना, ऋतु व अन्य कोई मुख्य कारण है
समस्या कब अधिक होती है
समस्या अधिक होती है
मधुमेह (शुगर) रोगी जब शुगर बढ़ती है तो उसके बढ़ने से क्या दिक्कत महसूस होती है और कितना लेवल रहता है
*(9 वर्ष से अधिक आयु के महिला एवं बालिका के लिए प्रश्न)-*
मासिक के समय दर्द
मासिक चक्र समय पर
क्या प्रदर की समस्या है
अन्य समस्या
*(मोबाइल नंबर देना अनिवार्य है, नहीं तो चिकत्सा देनें में हम असमर्थ होंगे)*
*प्रतिदिन चिकित्सक को अपनी स्थति से अवगत कराये नहीं तो चिकित्सा रोक दी जायेगी ।*
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